HEMORAGI ANTEPARTUM

A. Pengertian
Hemoragi antepartum adalah perdarahan pada trisemester terakhir dari kehamilan. (Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Obstetric Patologi, 83: 2002)
Hemoragi antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. (Prof Dr. Rustam Mochtar MPH, Sinopsis Obstetri, 269 : 2002)
Pendarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Pendarahan antepartum merupakan pendarahan dari traktus genitalis yang terjadi antara kehamilan minggu ke 28 awal partus.

B. Klasifikasi
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
1. Kelainan plasenta
a. Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (atrium uteri internal). Implantasi yang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahin atau fundus uteri.
Klasifikasi dari plasenta previa adalah :
1) Plasenta previa totalis yaitu seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta
2) Plasenta previa lateralis yaitu sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta
3) Plasenta previa marginalis yaitu hanya terdapat pada pinggir terdapat jaringan plasenta.
b. Solusio plasenta adalah keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatan sebelum janin lahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu.
Klasifikasi solusio plasenta menurut derajat lepasnya plasenta adalah :
a) Solusio plasenta parsialis yaitu bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya
b) Solusio plasenta totalis (komplit) yaitu bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya
c) Kadang-kadang plasenta ini turun kebawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam disebut prolaps plasenta
c. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya seperti insersio velamentosa, rupture sinus marginalis, prasenta sirkum valata
2. Bukan dari kelainan plasenta biasanya tidak begitu berbahaya misalnya serviks vagian (erosion polip, varisa yang pecah) dan trauma

C. Etiologi
1. Etiologi plasenta previa disebabkan oleh faktor
a. Endometrium yang inferior
b. Endometrium yang persisten
c. Korpus luterum yang bereaksi lambat
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan yang endometriumnya kurang baik misalnya pada karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua
2. Etiologi solusio plasenta yang dipengaruhi pada kejadiannya
a. Hipertensi esensial (preeklamsi)
b. Tali pusat yang pendek
c. Truma
d. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena kava inferior
e. Uterus yang sangat mengecil

D. Patofisiologi
1. Plasenta previa
Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa karena segmen bawah agak menentang selama kehamilan lanjut dan persalinan dalam mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindari sehingga terjadi perdarahan
2. Solusio plasenta
Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada desidua sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, kematian yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan pasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas.
Kejadiannya baru diketahui setelah plsenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya. Akibatnya hematom retoplasenter akan bertambah besar sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus.

E. Tanda dan Gejala
1. Plasenta previa
a. Perdarahan tanpa nyeri hal ini disebabkan karena perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus dan perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim
b. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terrendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul.
c. Pada plasenta previa ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan disebabkan oleh plasenta previa lateral dan marginal serta robekannya marginal sedangkan plasenta letak rendah, robekannya beberapa sentimeter dari tepi plasenta.
2. Solusio plasenta
a. Perdarahan yang disertai nyeri
b. Anemi dan syok
c. Rahim keras seperti papan dan nyeri pinggang
d. Palpasi sukar karena rahim keras
e. Fundus uteri makin lama makin naik
f. Bunyi jantung biasanya tidak ada

F. Komplikasi
1. Plasenta previa
a. Prolaps tali pusat
b. Prolaps plasenta
c. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan
d. Robekan-robekan jalan lahir
e. Perdarahan post partum
f. Infeksi karena perdarahan yang banyak
g. Bayi prematuritas atau kelahiran mati
2. Solusio plasenta
a. Langsung
1) Perdarahan
2) Infeksi
3) Emboli dan obstetrik syok
b. Komplikasi tidak langsung
1) Couvelair uterus kontraksi tak baik, menyebabkan pendarahan post partum
2) Adanya hipo fibrinogenemia dengan perdarahan post jartum
3) Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia,

G. Penatalaksanaan
1. Plasenta previa
a. Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal)
b. Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikt janin masih hidup, belum inpartus. Kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin di bawah 2500 gr. Kehamilan dapat ditunda dengan istirahat. Berikan obat-obatan spasmolitika, progestin atau progesterone observasi teliti.
c. Sambil mengawasi periksa golongan darah, dan siapkan donor transfusi darah. Kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari premature.
d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakit dimana fasilitas operasi dan tranfuse darah
e. Bila ada anemi berikan tranfuse darah dan obat-obatan.
2. Solusio plasenta
a. Terapi konservatif
Prinsip : tunggu sampai paerdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan. Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek.
Sambil menunggu atau mengawasi berikan :
1. Morphin suntikan subkutan
2. Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol.
3. Tranfuse darah.
b. Terapi aktif
Prinsip : melakukan tindakan dengan maksud anak segera diahirkan dan perdarahan segera berhenti.
Urutan-urutan tindakan pada solusio plasenta :
1) Amniotomi ( pemecahan ketuban ) dan pemberian oksitosin dan dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan.
2) Accouchement force : pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam villet gauss atau versi Braxtonhicks.
3) Bila pembukaan lengkap atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai hodge III-IV :
a. Janin hidup : lakukan ekstraksi vakum atau forceps.
b. Janin meninggal : lakukan embriotomi
4) Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan :
a. Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil
b. Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, pembukaan masih kecil.
c. Solusio plasenta dengan panggul sempit.
d. Solusio plasenta dengan letak lintang.
5) Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan :
a. Bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrino-genemia kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup.
b. Couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik.
6) Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan.
7) Pada hipofibrinogenemia berikan :
a. Darah segar beberapa botol
b. Plasma darah
c. Fibrinogen


ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI : HEMORAGI ANTEPARTUM


A. Pengkajian
1. Sirkulasi
a. Hipertensi atau hipotensi mungkin ada
b. Pucat
c. Pusing
2. Integritas ego
a. Cemas, ketakuan, gelisah
3. Makanan atau cairan
a. Mual atau muntah
4. Keamaman
a. Penyakit inflamasi pelvis
b. Kejadian goneroe berulang
5. Seksualitas
a. Multipara dan usia ibu telah lanjut
b. Seksio sesaria sebelumnya
c. Aborsi berulang pada trisemester kedua dan ketiga
d. Jaringan parut servikal karena laserasi, konisasi servikal, aborsi elektif, atau dilatasi dan kuretase
e. Kondisi khusus dengan tanda dan gejala yang tepat telah disebutkan sesuai dengan urutan pada masa pranatal dimana hal ini dapat muncul
f. Kehamilan ektopik
g. Ektoruptur tergantung pada lokasi janian misalnya ismus pada tuba fallopi dapat ruptur setelah 4-5 minggu, implantasi interstisial tidak ruptur sampai mulainya trisemester kedua

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan vaskuler berlebihan
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
3. Nyeri berhubungan dengan kontraksi otot atau dilatasi serviks
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
C. Intervensi Keperawatan
Dx I
Tujuan : Klien tidak mengalami kekurangan volume cairan
Kriteria hasil :
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi :
1. Evaluasi, laporkan dan catat jumlah serta sifat hilangnya darah
2. Posisikan klien dengan tepat terlentang dan panggul di tinggikan
3. Pantau aktifitas uterus, status janin dan adanya nyeri tekan abdomen
4. Hindari pemeriksaan rektal
5. Tinjau ulang pemeriksaan darah
Dx II
Tujuan : keadaan kulit baik
Kriteria hasil : tidak ada push pada luka
Intervensi :
1. Perhatikan status fisiologis ibu dan status sirkulasi
2. Catat kehilangan darah ibu dan adanya kontraksi uterus
3. Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri
4. Berikan suplai oksigen pada klien
5. Siapkan klien untuk intervensi bedah dengan tepat
Dx III
Tujuan : Klien tidak nyeri lagi
Kriteria hasil :
1. Skala nyeri berkurang
2. Klien mampu istirahat
Intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)
2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk untuk menentukan intervensi
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Berikan pengobatan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri
Dx IV
Tujuan : Klien mengerti dan memahami tentang kondisi penyakitnya
Kriteria hasil :
1. Klien tidak sering bertanya
2. Klien mampu mengulangi penjelasan perawat
3. Pengetahuan klien bertambah
Intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan proses penyakit
2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungkan dengan anatomi fisiologi bersama tim kesehatan
3. Jelaskan tanda dan gejala, proses serta penyebab penyakit
4. Sediakan informasi tentang kondisi klien
5. Berikan informasi tentang tindakan diagnostik
6. Motivasi keluarga klien untuk mengikuti informasi yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain


DAFTAR PUSTAKA

- Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.2002.Obstetric Patologi.Jakarta : EGC
- Johnson.M.Maas.M.Moorhead.S.2000.Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby.Philadelphia.
- MC.Closky.T dan Bulaceck G.2000. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby.Philadelphia.
- Marilyin, Doengoes.2001.Rencana Perawatan Maternal atau Bayi.Jakarta : EGC
- Nanda (2000).Nursing Diagnosis : Prinsip dan Classification.2001-2002. Philadelphia USA.
- Prof Dr. Rustam Mochtar MPH.1998. Sinopsis Obstetri.Jakarta : EGC
- www.google.com